小编简述：每周四在本站转载“在线精神健康大学《督导与研究》”的有关心理健康问题的访谈，由美国精神医学专家张道龙主持和督导。
刚上小学，不跟人来往也不听课，他是“孤独症”？
咨客，女性，40岁左右，大专，和先生都在事业单位工作。有个儿子，刚上小学一年级，老师反映孩子上学不听课，总是摆弄各种东西，怎么说都不听，也不与同学交流，总是自己玩儿，也不爱写作业。咨客说儿子整体发育比同龄孩子晚，一岁半会走，两岁半多才会说话，上幼儿园时老师就反映他不合群，不与小朋友玩儿，不听课，考试成绩总垫底。在家也经常像听不见讲话一样，每次让他做什么得说到发火才有反应。好像总是沉浸在自己的事情里，一旦学会一件事就很难改变。与外人基本不说话，也不看别人眼睛，没有眼神交流。与家人讲话也比较简单，不善于阐述事情。从小奶奶带的多，因奶奶年龄很大了，不能带他下楼玩儿，所以从小也没怎么和其他小朋友接触过，大多是自己在家看电视。
咨客目前很着急，本次咨询想了解孩子是否有病，是否需要用药。
第一步，再现孩子的行为概貌。
1、孩子妈妈说得散，张医生一边问一边抓重点。
2、了解到孩子在学校不太跟同学交往，也不爱集体活动；在家跟邻居玩时，更看重玩具，而不是跟人玩儿。
3、跟家人在一起情况好一些。
4、孩子不太会说话。
张医生问了孩子是否喜欢玩转动的玩具、是否喜欢一个人呆着、不太喜欢别人打扰，以及是否有某些固定的兴趣和固着的动作。这是在鉴别什么？——自闭症吗？
1.张道龙医生：你好，我是张医生，讲讲你的困扰吧！
2.咨客：我们家孩子今年9月份的时候上小学一年级了，老师反映他不能和同学在一起玩儿，上课根本不听课，建议带他做一下检查。老师，我全都自己叙述吗？
3.张道龙医生：对，说说你现在有什么问题，今天想解决什么问题，小孩主要的表现，在家里和在学校两个场合表现什么样的问题让你困扰。
4.咨客：其实在家里、在学校里有一个共同的特点，我们喊他的时候，他不爱答应，在家里一生气了，就嗯，在学校也是这种状态。老师说，你看这孩子，我一叫他，他就像没听着似的，再一叫他，他就说“啊，什么事儿啊”，同学们就有点取笑他。回家时能和家人说一些话，但是不是特别爱说话，因为他不是很爱讲事情，回家问他时也会说一些学校的事，在学校里跟同学说话比较少。基本上他的表现好像比同龄人幼稚似的。平常他在外边胆子也比较小，在家还行，在家家里大人在他身边的时候，他还好一些，我说得比较散，不知道说什么。
5.张道龙医生：没事儿，随便说。
6.咨客：嗯，他上课听课，老师讲什么，他就像是根本没有在听似的，坐的时候，手里有一个笔就摆弄笔，有一个橡皮就摆弄橡皮，都没有的时候就摆弄书。上学的时候跟同班同学不怎么玩到一起，但他倒也挺喜欢跟小朋友一起玩儿的，有时爱去邻居家玩。我问他为什么上邻居家玩儿，他说因为他家玩具多。因为我有时候给他选择，我说咱们是找这个小朋友玩儿，还是找那个小朋友玩儿，他就会选那些家里玩具比较多的小孩一起玩儿，比较能玩到一起去。
7.张道龙医生：他愿意选家里玩具多的邻居，玩的玩具有什么特殊吗？比如爱玩转的玩具或者一件玩具拆来拆去的？
8.咨客：我们家孩子不爱拆玩具，他玩一个玩具无论多么喜欢，就一会儿，如果看到这个玩具挺好，让我给他买，假如给他买了，玩一两天，就不再玩儿了。
9.张道龙医生：玩完一个玩具就要下一个玩具，玩玩具的时间或者激情多于跟人玩儿的时候（比如两个孩子一起说话、打打闹闹）？
10.咨客：他小的时候，他爸不怎么在家，我和他奶奶在家看他。一般我上班，平常比较忙，回来时一般他奶奶在家看着，大多数时候看看电视，给他整点吃的、喝的，不怎么陪他玩儿。因为他奶奶年纪大了，不能带他出去玩儿，出去玩儿奶奶总是担心发生危险，一般都是我回来的时候带孩子出去玩儿。如果他坐在那儿玩儿不会太持久，玩着玩着开始闹，不是那种哭闹，而是看看这个、看看那个那种状态，不是一直在玩儿。
11.张道龙医生：但还是盯着玩具，不是盯着人？
12.咨客：他不怎么盯着人，他平常对我的话还能好点。
13.张道龙医生：他玩的玩具，我刚才说有没有类似转的玩具，转来转去的，有没有这种观察？
14.咨客：上次老师说过他，问他是不是喜欢玩车轱辘，他有一段时间喜欢，但是过一段时间又不太喜欢了。现在给他车轱辘，他只对整体的车感兴趣，不对车轱辘感兴趣了，刚玩的时候觉得这东西能转，不是看它转，而是没事儿把那个玩具揪掉了。
15.张道龙医生：他有没有在家里坐一个地方墙角那儿摇摇椅子，做一个什么动作，反复做同样的动作，有这种情况吗？坐一个墙角也不动，就在一个地方待着或者坐同一个椅子上，不太需要你们关心他，只要别来打扰就行，放几个小时都不用管他，有这种现象吗？
16.咨客：没有，我们经常打扰他。
17.张道龙医生：打扰他是一回事，他本身是喜欢被你们打扰，还是不喜欢被你们打扰？
18.咨客：他小时候，我们批评他的时候都比较强硬，他还没表现出来哭闹那种状态。
19.张道龙医生：一个小孩到了一定的年龄，愿意妈妈带着出去玩，愿意跟人家交往，还有一种孩子愿意待在家里，你们都不搭理我最好，不愿意跟大人玩儿，不愿意跟任何人玩儿，他是这样吗？
20.咨客：这个不是，我一回家的时候他肯定过来找我，一个劲打扰我，想干点什么都不行，倒不是说完全不行，在我身边跳来跳去，要干点什么就拽着我，让我跟着玩儿或者让我抱着转一转。
21.张道龙医生：你跟他玩儿，玩儿什么呢？
22.咨客：我小时候陪他玩儿，陪得不太多，我平常带他跳一跳、蹦一蹦，有的时候唱唱歌、讲讲故事。
23.张道龙医生：他听得懂你讲的故事吗？
24.咨客：听得懂，现在能听得懂。
25.张道龙医生：除了跟你亲近以外，跟别人也是这样的吗？
26.咨客：跟我们家人都很近，但跟老师不近。
27.张道龙医生：跟其他小朋友不近，不是跟小伙伴天天一起玩儿？
28.咨客：对，跟小朋友也不近，小朋友带他玩儿，刚开始会跟他们在一起玩儿，但是他好像本身兴趣不太大，也融不到这里头去，渐渐就脱离出来了。
29.张道龙医生：渐渐脱离出来。同班的人大家一起玩儿，他不太参加集体活动，是这意思吧？
30.咨客：是，他集体活动参加的不多。
第二步，进一步定向询问，为准确评估做准备。
1、了解家族史，孩子妈妈说没有。
2、了解孩子出生时的情况，足月，剖腹产，体重正常，但是妈妈本身有尿血的毛病，而且不曾确诊和治疗，生育时37岁。
3、了解孩子各方面检查结果：智商91，发育较慢，学走路和说话都比同龄人晚，注意力涣散，无癫痫。
综合来看，孩子可能存在神经发育问题，与前面张医生的提问相印证，你想到了什么？孩子究竟会是什么问题呢？
31.张道龙医生：你们家里有谁有这些毛病的，不爱跟社会交往，或是要看精神科医生的，有吗？
32.咨客：目前没有，我们家人性格都比较内向，但和别人不交往的那种情况还是没有，也没有精神问题。
33.张道龙医生：你的小孩是正常足月产的吗？
34.咨客：足月的，到了时候剖的。
35.张道龙医生：正常产出来的，足月的？
36.咨客：我是剖腹产。
37.张道龙医生：我知道你是剖腹产，小孩出来体重正常吗？
38.咨客：正常，7斤，那时候检查的时候都正常。
39.张道龙医生：整个在剖腹产的过程中没有出现产程太长的情况？
40.咨客：那倒没有，剖腹产，我觉得产程不会太长吧。
41.张道龙医生：你为什么剖腹产呢？
42.咨客：因为我生孩子，第一胎，37岁了，当时觉得年纪太大了，怕发生危险，所以就剖腹产了。
43.张道龙医生：你生孩子的时候多大？
44.咨客：我生他的时候37岁了，还是头一胎。
45.张道龙医生：你本身有什么问题吗？得糖尿病或者高血压？
46.咨客：没有，我就是有点尿血，肾脏不太好。
47.张道龙医生：什么时候不好的？
48.咨客：很久，好像是我上学的时候一直尿里有血，但是从来也没有发病。去医院检查，医院说你不发病就这么样吧，我怀他的时候都没有发病，也没有血糖高的情况。
49.张道龙医生：那很奇怪，为什么不断的尿里有血呢，不是来月经的时候尿里有血？
50.咨客：我是持续不断的。
51.张道龙医生：没有诊断过什么大的病？
52.咨客：我原来诊断的时候，他们就说是一个肾炎，从来没发病，从上学到现在十八九年了。
53.张道龙医生：除了这个病没有其他病？
54.咨客：没有。
55.张道龙医生：这个小孩你就发现他发育比别人慢，他有癫痫性发作吗？
56.咨客：没有。
57.张道龙医生：没测过智商，是吗？
58.咨客：智力测过了，我找那个老师，把这个测一下，他的智力在正常范围，不太高。
59.张道龙医生：不太高，数值有多少呢？
60.咨客：91。
61.张道龙医生：好的，你今天主要想跟我讨论什么问题呢？
62.咨客：我就想讨论一下，我们孩子能不能跟小朋友玩到一起去，他跟小朋友玩不到一起去，将来心理感觉受伤害似的，上课能不能听老师话，像正常的小朋友一起交往、学习。
63.张道龙医生：后来你去带他做检查，医生发现他有什么毛病了吗？
64.咨客：他注意力特别涣散，做那个测试，他注意力挺涣散的，测试结果就说他学习困难。
第三步，讨论初步诊断，并建议抓紧就诊和治疗。
1、初步诊断孩子的问题属于神经发育障碍中的孤独症（自闭症），轻度。
2、回答孩子妈妈的疑问，显然，“孤独症”是个令父母非常烦恼的词，但张医生也告诉她“轻度”是一件好事，并且可以治疗。
3、讨论可以到国内精神专科医院儿童精神病科，寻求确诊，保存记录，方便日后对照。
4、讨论治疗方向：不需用药，但需要找到专门机构或学校，进行提高孩子社会交往、自理能力等方面的训练。
整个过程中，当张医生给予孩子“孤独症（自闭症）”初步诊断时，能想象他内心是感到很遗憾的。他却一直支持这位妈妈：虽然孩子病了，但他还是高功能的患者，轻度障碍，经过规范训练，可以正常生活。
65.张道龙医生：那是一回事，看起来没有诊断。你是想知道这小孩得了什么病，有什么办法去治疗，最好的结局是什么，对吗？
66.咨客：是的，我特别想知道。
67.张道龙医生：95%的人都有这样的问题。你在哪个城市？
68.咨客：我在A城市（某三线城市）。
69.张道龙医生：离B城市（某省会城市）远吗？
70.咨客：不算特别远。
71.张道龙医生：当天能往返吗？
72.咨客：可以。
73.张道龙医生：好的。现在是这样的，这小孩听起来像是孤独症（自闭症）的表现，属于神经发育障碍的一种。你得去看儿童精神科医生，评估之后才能做后面的治疗。孩子问题表现在，除了最熟悉的人以外，跟其他人都没有什么交往，智力发展有问题，社会交往有问题，比较自闭，喜欢玩具、喜欢自己玩儿，当然上课会有问题。
74.咨客：但是他相对来说也挺喜欢和人玩儿，平常在家他也是经常说妈妈带我出去玩儿，他有喜欢的小朋友，但不是所有的小朋友他都喜欢，非常少。
75.张道龙医生：对，刚才说的所有现象都说明是比较自闭的，一个小孩不止是注意力的问题，而是神经发育迟缓，不严重，轻度的。这个小孩像是孤独症的患者一样，到别的小孩家是因为玩具多，不是因为小孩多；上课的时候根本听不进去，不是多动，不是因为走来走去，不太像其他的病，像个神经发育障碍，所以智力比正常人低，如果低到85以下就有问题了，91问题还不大。神经发育障碍的一个主要疾病，国内叫孤独症，也叫自闭症，这是坏的消息。
好的消息是什么呢？小孩能有语言交流，社会交往没有完全封闭起来，可以通过训练矫正，不用什么药，就能通过训练慢慢追上、接近正常人的程度。智商很难超过100、120，训练好了可以像接近正常人的水平。孩子的问题是大脑没发育好带来的问题，不严重的原因是既没有癫痫发作，也没有语言障碍，只是智力不高。一般不用药物，专门有这种特殊学校，通过学校来训练，每周去一次训练，像特种学校一样，B城市可能会有。
76.咨客：您指的是感统训练吗？
77.张道龙医生：不光是感统，而是社会交往的训练，知道怎么训练他的注意力，知道怎么照顾自己，这是全方位的训练。靠他自己学，会慢半拍，不管说话、走路都比别人慢，你刚才说的是慢半年左右，发育指标都比较落后，而经过训练就可以走得好，可以智力好，适应正常的生活。一个智商90的人，经过训练就可以做智商100的事儿，让他自然学习，就会总是落后于别人，经过特种训练会好一些。中国有各种聋哑学校，但缺少这种自闭症孩子去的特殊教育学校。
78.咨客：这种孩子不是说不能注意别人的情绪吗？我们家孩子能注意我们的情绪，只不过他好像不会反应，但能明白我们的情绪。
79.张道龙医生：如果再严重就是重度了，你的孩子相当于轻度。
80.咨客：我们要是有什么高兴的、不高兴的，他经常看脸色，妈妈你不高兴了或者有时候不高兴了，高兴了，我们孩子非常会看脸色，我觉得孤独症的孩子不是不会看脸色吗？
81.张道龙医生：你的孩子是轻度的，别人的讽刺、嘲笑，他都不是十分介意。
82.咨客：说不上他介不介意，说完全介意吧，又表现出来不介意。
83.张道龙医生：是的，我们得从他的表现来判断。有时候，35岁以上生的头胎小孩会有类似这样的问题，发育指标都比较落后。说话、走路、智力，跟别人的互动，爱玩玩具，我们能观察到的是客观指标，经过训练，这些指标都能跟上。这个病叫神经发育障碍，属于精神障碍里主要的疾病。所以你得找一个儿童精神病专业的医生，A城市我不知道有没有这样的特殊教育学校，把小孩送到这样的学校里面训练，而不是放到正常人的班里，总跟不上，慢慢就有挫折感。现在只是上课学习有问题，不听老师的又不知道做什么，不感兴趣学习，最后变成厌学，学校都不想去，变成对学校恐怖了，这样的事儿就会越来越多。如果在上学的同时再训练这些事儿，就能达到接近正常人的状态，而如果不这样训练就会有问题，这样的病主要靠学校训练，特殊的训练项目去训练，不是靠吃某种药能吃好。
得了一个病是问题，但不是最重的病，只是早期发病，他后面能争取追上，把前面落下的争取追上，今后像正常人一样。这样清楚吗？
84.咨客：要去看儿童发育科吗？
85.张道龙医生：那属于儿科的，我说的是精神科里面的儿童精神病学家，专门的心理咨询师。在中国医院的分类里这属于儿童精神科，精神科的分支，不是儿科。
86.咨客：心理科也不行，是吧？
87.张道龙医生：先去精神科鉴定一下比较好，做一个记录，方便我们之后再比较，一年以后、半年以后看小孩有没有改变，知道怎么进一步训练他。所以上一个可以训练孩子的学校，有心理咨询师专门管这类的孩子，就知道怎么训练。可以去看看A城市有没有，北京的大医院会有儿童精神科，北京离你那儿远，看看B城市有没有，可能会有，因为是省会城市。这样清楚吧？
88.咨客：我之前去北京看了一下，我挂的心理科，他们说应该上儿童发育科，我看了一下发育科的简介，是看孤独症、学习障碍还有多动的问题，还有先天性糖尿病，还有病理的东西，因为发育的障碍不仅仅是精神的。
89.张道龙医生：不是说一般的发育，你的小孩是大脑发育有问题，上精神科里面的儿童精神病科。我不知道他们怎么设计的，每个医院设置的都不一样。如果有儿童精神科医生在这里面就对了，管大脑发育的，不是管整体发育的，先看儿童精神病医生。在中国，精神专科医院命名怕人家歧视，所以叫第几医院，只要去有精神病的专科医院，找儿童精神病医生，早治疗，效果还可以接近正常人的程度。现在属于发育期，21岁以后大脑就停止发育了，21岁以后再治就没有什么效果了。
90.咨客：我还要进行一下诊断，去看一下。
91.张道龙医生：对，这样方便日后做一个对比。
92.咨客：看看有什么方法可以纠正。
93.张道龙医生：对，有这样的专科医院和医生。看看B城市有没有这类的，假如儿童精神病院有儿童精神科，还有这样专门的医生和咨询师就好办了。直接看儿童心理科不行，得看儿童精神科，把诊断搞清楚，留下记录，我们在训练的时候能够回来对比。
94.咨客：好。
95.张道龙医生：谢谢你今天来参加访谈，后续有什么需要帮助的再跟我们联系。
96.咨客：谢谢您，谢谢。
97.张道龙医生：不客气，再见。
小结
本案“生物性”很强，孩子患的是神经发育障碍。我们必须注意两点：
一，要正确诊断。孩子可能被误诊为学习障碍、注意缺陷，甚至被当作学习态度问题、待人不真诚。错误的诊断肯定带来错误的干预，会把孩子一误再误。这要求医生、咨询师透彻理解DSM-5，勤于临床思维训练。
二、即便是生物性较强的障碍，在评估和干预过程中，一样要用到整合式短程心理咨询的方法，包括包含认知调整的共情，帮助孩子妈妈慢慢接受孩子患病的现实，并不会觉得天塌下来了；包含科学原理的动机面询，唤起妈妈理性帮助孩子的动机，并大概知道该往哪个方向寻求进一步确诊和治疗。这要求助人者擅长整合式短程心理咨询，避免把来访者逼到绝望的角落。
张医生点评·督导
轻度孤独症要早期发现和干预
首先，从生物因素看，医学统计年龄35岁以上生第一个小孩患唐氏综合征及其他疾病的概率比较高，优生的年龄大致定到35岁以前。不是指35岁以上生孩子都有问题，而是有这样一个医学统计的概率。这个小孩，妈妈生育的年龄超过35岁，而他的发育指标全都明显落后于同龄人，不论是说话、走路，还是智力和社会交往能力发展。
其次，在环境因素上，跟奶奶一起长大，基本上就是在家看电视，很少和他人交往，在引导方面也存在问题。现在小孩上学之后也总是跟玩具打交道，所有这些表现搁到一块，用一元论的原则去看概貌，可以看到他像是神经发育障碍中的孤独症（自闭症）一类疾病。
再次，孩子虽然有注意力的问题，但不是注意缺陷/多动障碍（ADHD），他明显还有其他的问题，听起来更像是神经发育里孤独症一类，只是他是轻度的、高功能的，语言交流没有受损，社会交往也没有完全封闭，这是好事。
这类的小孩首先需要去儿童精神科医生那里明确诊断，然后通过特殊训练，使得孩子的发育和行为表现逐渐追上同龄人的脚步，将来可以过接近正常人的生活。
现场头脑风暴
问题一：咨客描述她的孩子还有明显注意不集中的情况，这里如何鉴别注意缺陷障碍，有没有可能注意缺陷和自闭症共病呢？
张道龙医生：有可能，但是这种情况不太多。孤独症是大脑皮层发育不好，发育指标落后于其他人，而ADHD不是发育指标低，只要不让他学习，干别的都挺好，跟人互动也没有问题，而且特别能闹，就是不能坐在那儿学习。这小孩不是这样，所有的发育指标落后于正常人，智力又低，他妈妈又是35岁以上生的他，对人不感兴趣，也不感兴趣人讲的事儿，就感兴趣玩具，这就提示是自闭症的可能性更大。
问题二：这个孩子您认为是比较轻度的自闭症，感觉他的一些自闭症典型行为都不是特别明显，您如何鉴别他不是智力发育障碍？
张道龙医生：智力发育障碍指的是智力问题，他的主要问题是自闭，不跟同学打交道，没有什么朋友，到人家家里玩儿都是因为玩具，这是一组独特的特征。喜欢玩具不喜欢人，现在跟自己的爸妈还可以，再严重的连自己爸妈都不互动，不是纯粹的智力障碍，不只是智力的问题，还有社会发展的不适应。
问题三：这个孩子您也问到，他不是早产，出生体重也正常，这些风险因素看来是没有的。从生物角度上，您能否推测一下，这个妈妈的肾方面的疾病，是不是会对这个疾病产生影响？
张道龙医生：应该有问题，持续尿血，她说不清、道不明，听上去像有什么慢性的疾病，又是35岁以上生的孩子，不得不剖腹产，这些东西都不是正常情况，不是优生，孩子后面有这些指标落后的问题。当然，35岁以上生的孩子正常的多的是，并非所有人都出现这样的问题。这也是为什么要一元论地看待问题的原因，要看概貌，不能只看某一个问题、某一个症状。
张道龙（Daolong Zhang,M.D.）美国华人精神医学专家、心理学专家；美中心理文化学会（CAAPC）、在线精神健康大学创始人，北京美利华医学应用技术研究院院长；毕业于美国芝加哥大学精神医学系，现就职于芝加哥退伍军人医学中心、伊利诺伊大学芝加哥分校医学院精神医学系；河北医科大学客座教授；是获得美国精神医学学会促进少数族裔精神健康奖的知名华人精神科医生。
张道龙医生是美国极少数获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭）并从事EAP（员工帮助计划）工作和心理咨询的华人精神科医生；美国官方唯一承认使用的、最新《精神障碍与统计手册》(《DSM-5》)是由张道龙医生(M.D.)主译并引进中国，他是在国内为数万名心理咨询师与精神科医生做督导的华人心理学专家和精神医学专家，亲自诊治了超过20000多个中美咨客，参与创建了国内第一家中美合资的EAP咨询公司并任医务总监，曾兼任多个世界100强企业的咨询顾问。
