小编简述：每周四在本站转载“在线精神健康大学《督导与研究》”的有关心理健康问题的访谈，由美国精神医学专家张道龙主持和督导。
 

大个儿姑娘“温柔灵魂”,“双相”可说得通？
 

这是一位27 岁的硕士毕业女性，未婚。她从小父亲常年在外地工作，母亲是个体经营者。患者从幼儿园到高中一直住校。父母对其管教严格，但从不打骂。患者一直比较自卑，遇事多隐忍。她4 年多前在X 国读硕士期间学习压力较大，渐出现情绪差、话少、做事丧失兴趣、不愿出门、活动减少、睡眠增多等状况，体重无减轻。不能坚持学业，经常缺课，后回国去某医院门诊治疗，诊断“抑郁症”，给予抗抑郁治疗后症状明显缓解，后停用药物。因又出现情绪差、不愿见人等表现，再去医院复诊，给予“怡诺思”治疗，情绪明显改善。之后心情好，感觉自己“无所不能”，话多，爱交往，爱打扮，频繁网购，同时学习状况非常好，应聘工作也顺利。但这种情况进一步加重，整夜不睡，患者感觉无需睡觉，活动增多，明显话多，对异性有好感，主动打招呼，认为有不认识的异性钟情自己，要和自己结婚，还到处宣布自己要结婚的消息，因此住进医院，诊断“双相障碍”，使用奥氮平、碳酸锂缓释等治疗。3 周后症状明显改善出院。出院一个月后再次出现情绪差、话少等表现。再去医院给予来士普、阿立哌唑等治疗，情绪有改善，但工作拖延，遇到需与人协调的工作便很难完成，回避与人交往。患者父亲报告说他们夫妻脾气都比较暴躁，一直关系不和，还说患者的舅爷有精神病，一直住精神病院，具体情况不清楚。患者否认有物质滥用史。
初步诊断：1、适应障碍伴抑郁心境；2、R/O 双相障；3、（Possible）文拉法新所致的双相障碍。
会诊目标：确诊及讨论治疗方案。
 
第一步，澄清抑郁的咨客“躁狂”咋回事。
1、咨客提到自己抑郁有四年，最近一年情绪则持续低落，领导认为她落后、不积极，她还怕跟人接触。
2、澄清咨客低落到什么程度：她没事就嗜睡，缺乏兴趣。
3、询问咨客一年多之前的情况，咨客提到2016 年初有轻躁狂表现，描述到睡眠和兴奋状况，的确符合。
4、确认咨客吃怡诺思就轻躁狂、兴奋，吃来士普时则没有这个情况，而且在吃怡诺思出现轻躁狂时，还曾用心境稳定剂改善。说明她的轻躁狂表现与用药有关。
 
1.Z 医生：你好，讲讲你的困扰吧！
2.来访者：你好，我主要是抑郁症已经有四年，现在工作上有一些困扰。主要是工作特别不积极，让领导感觉非常落后，交给我的任务经常会拖延什么的。还有就是跟人接触时有一些恐惧和障碍，比较害怕跟人接触，尤其是陌生人。
3.Z 医生：看起来你的块头比较大，是因为这个而行动慢、看起来懒洋洋的吗？还是你真的情绪上感觉有变化？
4.来访者：我情绪感觉也是比较低落的。
5.Z 医生：这有多长时间了？
6.来访者：最近一段时间情绪低，有差不多快一年了吧。
7.Z 医生：是持续的低落，还是时好时坏呢？
8.来访者：比较连续。
9.Z 医生：低落到什么程度？
10.来访者：平时如果没事，就想在床上躺着，嗜睡，经常愿意睡觉，兴趣丧失，平时觉得有兴趣的事情，现在也没有什么兴趣了，然后不愿意见朋友什么的。
11.Z 医生：那是什么原因呢？这一年来，你的样子基本上没有什么变化？
12.来访者：对，没什么变化。
13.Z 医生：一年前，你很兴奋，很高兴？
14.来访者：大概在2015 年年初的时候有过一次轻躁，就是躁狂的发作。
15.Z 医生：2015 年，就是两年前。
16.来访者：2016 年初的时候，有一次轻躁狂的，2015 年底……
17.来访者父亲：2015 年11 月份。
18.Z 医生：那时候什么表现？什么叫躁狂？描述一下。
19.来访者：那时候刚开始是轻躁狂，感觉很兴奋，每天感觉状态都非常好，觉得无所不能似的。然后那会儿正好赶上我毕业找工作也非常顺利，各方面感觉都特别好，就是莫名其妙感觉很兴奋。
20.Z 医生：那时候你睡觉怎么样呢？
21.来访者：那个时候睡眠算是比较正常吧，但也是偏少。
22.Z 医生：偏少，少到什么程度呢？三小时为界限的话。
23.来访者：肯定是三小时以上。
24.Z 医生：三小时以上。
25.来访者：对，肯定是三小时以上。然后就是到了2016 年年初的时候躁狂就严重了，大概有一个月的时间吧，可能每天睡觉就不到三个小时。
26.Z 医生：也觉得精力充沛？
27.来访者：对，精力充沛。
28.Z 医生：那个期间你用药了吗？
29.来访者：那个期间是一直吃着抗抑郁药怡诺思（盐酸文拉法辛缓释胶囊）。
30.Z 医生：那你前面所谓的轻躁狂的时候用药吗？
31.来访者：也在用药，也在吃怡诺思。
32.Z 医生：哦，就是你一直在用药的期间出现这种情况，有没有不用药时还有这种表现，所谓的轻躁狂症状，有没有？
33.来访者：没有。
34.Z 医生：OK，就是每次都是用药的时候出现？
35.来访者：对，每次都是用药的时候，出现了轻躁狂的情况。
36.来访者父亲：2012 年发现她有抑郁的倾向，2013 年开始吃药。
37.来访者：对，2013 年年初开始吃抗抑郁药。
38.Z 医生：2013 年年初吃抗抑郁药，但2013 年之前，没有什么问题？
39.来访者：没有什么问题。
40.Z 医生：2013 年是因为抑郁所以吃了这个药，但一吃这抗抑郁药，你就变得容易兴奋，是这意思吗？
41.来访者：刚开始，就是从2013年到2015 年年底之间也是一直在吃抗抑郁药。
42.Z 医生：吃的是什么药？
43.来访者：吃的是来士普。
44.Z 医生：来士普，这个时候没有兴奋、狂躁。到年底转成怡诺思了，结果就出现兴奋、躁狂？
45.来访者：对。
46.Z 医生：好了，那这个时候医生肯定给你停药了。
47.来访者：对，停药，后来住院了。住院然后就是停药，然后改吃的就是稳定剂什么的。
48.Z 医生：但这期间有没有不用抗抑郁药，仍有轻躁狂或躁狂的表现？
49.来访者：停药之后大概半个月左右就恢复了。
50.Z 医生：你就恢复到抑郁了？
51.来访者：对。
52.Z 医生：基本上你还是抑郁，用药就变轻躁狂，用来士普没问题，用怡诺思却有问题？
53.来访者：对。
54.Z 医生：那再接着讲。
55.来访者：接着讲，从轻躁狂转向抑郁状态，莫名其妙一下就转到抑郁了。
56.Z 医生：又转到抑郁了，但在你看来是因为怡诺思停下来了，是这意思吗？
57.来访者：我也不知道是不是因为停怡诺思。
58.Z 医生：OK，但你确实是吃怡诺思就轻躁狂、兴奋，吃来士普时没有这个情况？
59.来访者：吃来士普对我来说感觉一直就是比较温和的状态。
60.Z 医生：还吃过其他抗抑郁药吗？
61.来访者：吃过很少一段时间的欣百达，后来因为有点副作用，然后就改成怡诺思了。
62.Z 医生：那欣百达副作用什么，没有躁狂？
63.来访者：没有。
64.Z 医生：那副作用指的是什么？
65.来访者：就是消化道的反应。
66.Z 医生：OK，消化道反应，怡诺思知道吃多少毫克吗？
67.来访者：当时有点记不清了。
68.Z 医生：比如一般都是37.5，75，150。
69.来访者：记得可能是37.5 毫克。
70.Z 医生：你就变成躁狂了。
71.来访者：不是，就是一粒。
72.Z 医生：一粒是多少毫克？
73.来访者：是75 毫克。
74.来访者父亲：但她出院后始终还在吃怡诺思，她转抑郁以后吃怡诺思，最后最大量加到两粒半，就是200 毫克，好像最高225 毫克，对吧？
75.Z 医生：对的，最高225。
76.来访者父亲：她已经基本到最大量了，很长时间转不了躁。
77.Z 医生：但转不了躁是因为那个时候又吃了心境稳定剂。
78.来访者：对，那时候同时在吃心境稳定剂。
79.Z 医生：对，就是你单吃怡诺思就容易转躁，不吃怡诺思就不转躁，是这意思吧。你吃怡诺思加心境稳定剂就不转躁。
80.来访者父亲：反正她就是因为2015 年之前一直在吃怡诺思，2014年年底自己主动停药了，停了药以后又觉得不好，又恢复了。
 
第二步，了解病史和家族史，概念化咨客及其问题。
1、咨客的抑郁发作从23 岁开始。
2、自评抑郁程度，0 到10 分，咨客评3 分，目前抑郁较轻。
3、了解咨客目前用药情况。
4、了解到咨客的抑郁不受季节影响。
5、咨客的父母都不曾有双相症状，而双相障碍患者常有家族史，因此，更对咨客的“双相障碍”诊断给予怀疑。
6、了解诱发咨客抑郁情绪的环境因素，发现她适应性较差。
7、确认咨客近期的抑郁发作持续了两年左右，可能达到持续性抑郁障碍的诊断标准。
8、了解到咨客比较自卑，从小离开父母住校，个子大，学习好，听老师话，但不善于保护自己，这就与她的适应不良表现相一致。
9、从咨客父亲那里得到更多有关咨客生病、用药以及与人相处方式的信息，跟之前咨客所说的一致。似乎他们全家人都是“大个儿身形+温柔灵魂”，看似威猛，攻击性却很弱。
 
81.Z 医生：但你说的不好是指什么？抑郁。对的，那我现在听清楚了，一会儿咱再看理解得对不对？好了，你今年多大了？
82.来访者：27。
83.Z 医生：第一次发作相当于25岁时吗？
84.来访者：23。
85.Z 医生：那还有什么表现？
86.来访者：我觉得现在最主要的困扰还是抑郁状态走不出来。
87.Z 医生：比如说0 分是没有抑郁，10 分是最抑郁，你现在相当于几分？
88.来访者：我现在因为刚刚这一年在不断调药，一个月之前来士普加到了两片，就是20 毫克的剂量。最近情况有一点改善，现在可能抑郁状态0 到10 分，我给自己打个3分。
89.Z 医生：那还行，你还吃了一个阿立哌唑。
90.来访者：阿立哌唑口崩片。
91.Z 医生：10 毫克。
92.来访者：阿立哌唑口崩片是10毫克，还有枸橼酸坦度螺酮。
93.Z 医生：枸橼酸坦度螺酮是治疗焦虑的。你不太焦虑是吧？
94.来访者：不是特别焦虑。
95.Z 医生：看起来是抑郁，你这个跟季节有关系吗？你已经三四次发作了，每次到秋天容易抑郁？一年四季来看，有没有跟季节有关？
96.来访者：感觉季节倒是影响不大。
97.Z 医生：没有感觉到春天、秋天更抑郁一些？
98.来访者：春天容易发作一些。
99.Z 医生：你观察女儿是这样吗？
100.来访者父亲：过去没有太注意。
101.Z 医生：就是秋天容易抑郁，还是春天容易抑郁，有这规律吗？
102.来访者父亲：没太感觉。
103.Z 医生：一年四季比较均匀。你说爱睡觉，那么爱吃饭吗？
104.来访者父亲：爱吃饭。
105.Z 医生：爱吃，食欲好，像你吗？
106.来访者父亲：对。
107.Z 医生：我还想问一下，你是独生女？
108.来访者：对。
109.Z 医生：这是你的父亲，妈妈呢？
110.来访者：今天没有过来。
111.Z 医生：妈妈也是大块头吗？
112.来访者：对。
113.Z 医生：他俩都挺快乐，还是也有这毛病、经常抑郁？
114.来访者：我觉得他们也不算很快乐吧。
115.Z 医生：也不算快乐。
116.来访者：对。
117.Z 医生：但没有像你这样抑郁，需要看病吃药？
118.来访者：对的。
119.Z 医生：那我问一下，你们家还有其他人诊断过双相障碍吗？
120.来访者：没有。
121.Z 医生：也没有，OK。就是你突然之间就变得抑郁，没有什么其他环境诱因？
122.来访者：也有环境诱因。
123.Z 医生：什么呢？
124.来访者：当时我在国外留学，学业压力比较大。有一篇期末论文一直搞不定，当时就很焦虑，很抑郁，可能这个事情也有关系，导致了我第一次发病。
125.Z 医生：发病明显跟那个有关吗？但你现在回国多长时间了？
126.来访者：已经3 年了吧。
127.Z 医生：那这三年下来你没有这种环境压力了，应该快乐了，但你还是快乐不起来？
128.来访者：对。
129.Z 医生：那你这发作是阵发性的还是持续性的？
130.来访者：感觉一直算是比较持续的，但也会有一些波动。
131.Z 医生：但有没有超过两个月以上，完全好了、不抑郁了，还是时好时坏，好的时候最多一周？
132.来访者：我现在就很疑惑，就是2015 年的那一段时间，轻躁狂，包括之前那段时间，算不算是完全好转。因为那段时间，2015 年的年中，经历了一次比较严重的抑郁过程，大概从4 月份一直到8 月份。
133.来访者父亲：写论文。
134.来访者：不是写论文，那段时间就是因为我论文没有完成，所以延期毕业了，心情上也调整不过来，有一段很长时间的抑郁过程，然后从八九月份开始，开始吃怡诺思，到9 月份之后就明显感觉自己的情绪各方面都好转起来了，所以我不太清楚9 月份一直到2015 年年底那段时间算不算抑郁好转的阶段。
135.Z 医生：对的，但那是在药物治疗情况下，但总的病程至今你已经超过两年了，是吧？
136.来访者：对，超过两年了。
137.Z 医生：不曾有两个月彻底好了的，而是时好时坏，好的时候在用药后，像转躁似的。
138.来访者：对的。
139.Z 医生：那么，除了抑郁的情绪以外，还有什么困扰你的？
140.来访者：还有就是跟人接触的时候，总会比较犯怵。
141.Z 医生：你犯怵是因为自卑？
142.来访者：对。
143.Z 医生：我们之间谈话，你都没啥问题啊，说话很流利，笑嘻嘻的，你要是不说，我不知道你抑郁。
144.来访者：对，就是习惯性的微笑。
145.Z 医生：这段时间你工作还是不工作？
146.来访者：这段时间算是在工作，但因为单位知道了这个抑郁症的事情，在工作压力上就没有那么大，没有给我分配新的工作。
147.Z 医生：没给新工作蛮好的。爸爸是做什么的？
148.来访者：他现在退休在家。
149.Z 医生：原来是做什么的？
150.来访者：原来就算自由职业吧。
151.Z 医生：妈妈是做什么的？
152.来访者：也是在家里退休。
153.Z 医生：他们平常对你要求比较严格，还是比较松散？
154.来访者：小时比较严格吧，现在就比较松散了。
155.Z 医生：挺好，看着性格还挺好。好，你今天想跟我们讨论什么问题？
156.来访者：一个是看一下现在用药是不是符合我的状况，另外就是希望尽快把抑郁状态调整过来。
157.Z 医生：好了，你平常喜欢运动吗？
158.来访者：现在开始做运动。
159.Z 医生：喜欢做什么运动？
160.来访者：在健身房里面做运动。
161.Z 医生：好习惯。好，可以把话筒给爸爸。好，刚才女儿报告的事，你有什么需要补充的吗？
162.来访者父亲：是，因为她从幼儿园开始就一直住校，包括小学到初中到高中，一直到大学，她始终在住校，她非常不愿意住校，她妈妈一直在教育她，让她隐忍，幼儿园有一个比较叛逆的、比较各色（注：难相处）的小女孩，欺负她，她妈妈让她隐忍，她就害怕，晚上也害怕，说小朋友老欺负她。那个小女孩的姑姑是学校教导主任，老欺负她。她妈妈就老教育她隐忍、隐忍，她从小性格就是，咱不能说伪装吧，就是非常的逆来顺受。基本上她没发过脾气，学习上我们从来没有辅导过，都是她自己一步一步学习，都是靠她自己的。所以说，她可能比较内向。后来出去以后，他们学院有一个同学在大学都学过一遍了，所以非常适应学习环境，她俩相差太大，造成她心理上很大的打击，2013 年开始。从那时起，她在学业上就逃避，但我们没重视，应该给她休学的。因为她是双硕士，在国内还有一个学业，就继续让她学，她也咬着牙继续学，但非常艰难，延期毕业。而且我们那时也没太重视，她吃不吃药全在于她自己，看不看病全在于她自己，她有一段时间停药，有反复。而且有一段比较抑郁，躺床上好长时间，我们都不知道，因为她住校。所以还是学业压力大，一直没走出来，抑郁时间非常长。她停了一段时间药，后来觉得非常抑郁，把药自行恢复，她光吃的是怡诺思，没吃那个心境稳定剂。她在学校做辅导时，心理老师说她有双相症状，叫她跟主治医生说一说，结果她就跟主治医师说了，主治医师给她加了心境稳定剂。后来她停药，再恢复时她就直接吃的是怡诺思，一直这么吃。那段时间非常正常，非常稳定，包括找工作、面试、考试，包括学业上的事，非常顺，很正常。大概有半年，我觉得她不抑郁，情绪状况算作0 到10 分，她基本上能到6 分，但是不躁，不是很躁。只是后来她自己学分都拿完了，就差论文了，基本她觉得学业上这块已经过了，工作也落实了，这一下觉得很开心。从那时开始就好像有点控制不住，开始有那种情绪。后来她去外地玩，比较爆发，我爱人从外地把她带回来。带回来以后，过春节她也很正常，后来病了，那时精神比较萎靡，我们也没当回事，还是让她继续吃怡诺思。大概春节以后，觉得不行了，已经转躁了，这才加上心境稳定剂。她转躁以后还一直在吃怡诺思，就等于用反了，还是我们没有经验。
163.Z 医生：好的，听起来挺好。那你认为爸爸说得对吗？跟你的生活环境压力有关。
164.来访者：基本上还是比较符合事实吧。其实我自从知道心理上的一些问题，可能小时候就有一些由头，也不完全都是因为留学，然后学业压力什么的造成的。
165.Z 医生：你现在学位都拿到了？
166.来访者：对。
167.Z 医生：那下面应该很快乐的减压了。
168.来访者：对，但不知道为什么，工作之后，还是在工作上又遇到一些问题。
169.Z 医生：你这个问题大部分是跟专业有关，还是跟人际关系有关？
170.来访者：跟人际关系有关，也不是说我跟别人相处不好，就是对于一些工作，可能我特别愿意去逃避困难，一有什么让我稍微感到困难一点的工作，我就拖着不想去完成，不想去碰触。尤其是一些需要与人协调的工作，特别难去完成，这就直接导致了我的上级说，我给他的感觉不像个年轻人，没有一个年轻人应该有的活力，包括向上的那种上进心什么的，工作总是很拖延。
171.Z 医生：就是进取心不强？
172.来访者：对，进取心不强。
173.Z 医生：你原来就是这样吗？
174.来访者：原来不是这样，上学的时候算是一个好学生吧。
175.Z 医生：是的，但是好学生大多是听话的学生，听你爸爸说，别人一欺负你，你都发蔫、隐忍。我的意思是，像你这样的个头，一吓唬对方，把胳膊一举起来对方都跑了，是这样的。但是你像我们叫gentle soul（温柔的灵魂），就是看着挺大，但是灵魂非常的温柔。就是在你被欺负的时候，即使不使用暴力，或威胁使用暴力，别人就会被吓跑，但你总是躲着，这是很奇怪的一件事。这是真正的你，对吧？就是你说的所谓好学生，就是听老师的话，老师没要你做事的时候，你不主动挑头，比如当班长、当书记、领着大家，不是这种劲？
176.来访者：对，不是这种。
 
第三步，诊断双相障碍，并予以整合的干预方案。
1、通过概念化，确认咨客是个不敢闯的大个子，诊断她是适应障碍，伴随抑郁。
2、解释咨客的所谓“躁狂”应该是药物所诱发的，目前看并非原发性的。
3、讨论咨客的用药，的确对她的抑郁有缓解作用。
4、建议咨客先通过心理咨询缓解压力、学习应对环境压力的方式，到适当的时候再考虑调药。
5、社会方面，尽量减少来自环境的压力。
6、咨客父亲提到全家都对药物非常敏感，也可解释咨客为什么吃了怡诺思就快速转躁。
 
177.Z 医生：原来也不是这种特别闯的孩子，那我听明白了。好了，这里有好消息，有坏消息，你是挺特殊的一个病号。我个人认为你不是双相障碍，这是好消息，双相障碍是重性精神病之一，我不认为你有。因为其一你没有家族史，其二你提供的信息，所谓的躁狂全部都是在用抗抑郁药的前提下出现的，我们说的双相指的是在自然的情况下、不用任何药物时就出现躁狂了，整宿睡不着，也不需要睡觉，思维里有一些不可思议的事，完全都不像你本人。现在我看不到你有任何躁狂的迹象，看起来还是那么温柔。我闭着眼睛想象，你是一个又瘦又小的南方姑娘，但看着你却是相反，听起来怎么看也不像躁狂。因为躁狂的人没有你这么胖的，大部分都很瘦，这是个耗能的过程。所以我看不出来你有躁狂，也就不是双相。确实提供的病史是双相、躁狂的表现，但这是在用抗抑郁药的前提下被诱发的。所以我认为你还是抑郁障碍，躁狂是药物诱发出来，你看吃了来士普就没这种情况。因为怡诺思是容易转躁的药物，而用来士普一般不容易转躁。很明显你是在服用强烈抗抑郁药的情况下转躁，那都不算双相。即使算双相，也是药物所致的双相障碍。
178.来访者：嗯。
179.Z 医生：第二，你这个抑郁症状特别像是适应障碍，为什么呢？你从小在集体中生活惯了，听老师给你安排，小孩欺负你，都不知道怎么去应对。你爸爸也是，胖胖乎乎的，比我胖一点，但看起来特别温柔，不是那么凶。所以这一家好像都是这样。所以你出去时当然适应上有问题，跟人打交道有问题，是适应不良带来的，生活上有问题，学习上有压力。回国之后你又适应不良，不知如何跟人打交道，不习惯挑头去做这些事，那人家当然会责备你不像年轻人，没有活力，都是在这种环境下出现的抑郁，所以对于你有没有重性抑郁障碍，我都怀疑。但是适应障碍伴抑郁肯定是有的，属于适应不良带来的，人际关系适应不良，学业适应不良，工作关系适应不良，是在环境下诱发的，你也并没有抑郁的家族史。所以你的抑郁来得不明不白，怎么突然就抑郁了？有明确诱因，跟季节关系不大，不是很典型的抑郁，一般的抑郁都是食欲不好的多，你食欲很好；一般抑郁都是睡不着觉的多，你睡得不错。你的抑郁不是想死想活，吃不进饭，成天流泪。你笑嘻嘻，你不说你抑郁我都看不出你有任何抑郁，听起来不太像重性抑郁障碍，非典型，我们还得继续观察，但这是好事。如果我们分析得对，你是因为适应不良而带来的抑郁，那么随着压力减轻，学习一些应对机制，很快就会好起来了，所以这是好事。只是我现在没法确定你是不是有双相，以我31 年的实践看，你不像双相，这是好事。你不是重性精神病，双相、精神分裂症都是重性精神病，你更像是适应不良带来的抑郁。和你的性格有关系，不是很闯的人。但不知道为什么家里让你干一些闯的事，这就容易把你给压垮了。那我们现在该怎么办？药物治疗，来士普的选择是正确的，变好了，我认为是对的，不能用怡诺思了。你现在阿立哌唑是晚上用吗？
180.来访者：晚上用。
181.Z 医生：对，用10 毫克阿立哌唑，阿立哌唑和来士普组合用了多长时间了？
182.来访者：这个组合用了差不多快半年了吧。
183.Z 医生：快半年了，还在继续改善吗？还是基本上你觉得到头了。
184.来访者：我感觉到头了。
185.Z 医生：就得跟主治医生商量，但你本身还在变好，10 分是最抑郁的，0 分是不抑郁，你才打3 分，说明你在变好。所以这个时候没想调整你的药。你们家没有甲状腺的问题是吧？
186.来访者：有结节。
187.Z 医生：测过TSH（促甲状腺激素）吗？
188.来访者：测过，没有问题。
189.来访者父亲：我们都没有问题。
190.Z 医生：都没有，我看一下你的腿，我看你这是真胖还是虚胖?
191.来访者：我是真胖。
192.Z 医生：真胖，跟我一样，我也胖。甲低的时候，你会虚胖，是水，那个时候会让你抑郁。因为家里都是这样超重，所以你不会有这个例外，如果他们都不胖，就你胖，我们得查别的原因，大家都胖，就问题不大。那我们就维持你的药。生物学疗法，目前这些药先不动，然后你要运动，加强运动，能够减重是最好的了，人当然就活跃起来。
心理咨询做CBT，认知行为疗法，继续做心理咨询，学会应对机制，慢慢适应生活中的压力。工作场所压力不大，只要不影响工作稳定性，就不要去熬夜，不要去增加更多的压力。你比较喜欢朝九晚五的工作，别人告诉你怎么做，你就按时完成任务就行。你看起来是很认真的人，会做好。假设让你挑头去做项目，这压力就很大，不知怎么跟人相处，那就要从事人际互动少的工作。现在不是换药的好机会，原因是你可以继续运动，可以做心理咨询，就会变好；这压力一旦减轻，适应障碍就会变好。对了，你用过安非他酮吗？
193.来访者：没用过。
194.Z 医生：对的，要寻找一个机会，早晨除了来士普以外，给你加安非他酮，这个药物干什么？转躁的可能性非常小，怡诺思和欣百达比较强烈，容易让你转躁，安非他酮不会。安非他酮干什么用呢？能让人减重，能让人注意力集中、能量增加，它加上来士普是非常好的一个组合，早上用。但因为你用了阿立哌唑，就不能再加用安非他酮，是因为阿立哌唑是抗多巴胺的，我认为本身应该给你多巴胺，但得保证不转躁，所以必须得有人跟踪你，如果你的抑郁从3 分变成6 分，这时候就换药，说明可以把阿立哌唑马上停下，放上安非他酮，观察你是不是要变成轻躁狂；如果要变成轻躁狂，也不能用奥氮平这类药，因为这类药容易让你增重，你必须得用不增重的药。所以在目前情况下，阿立哌唑的选择是正确的。但还有其他的药物可以选择，比如齐拉西酮，都可以作为防止双相的药物，甚至丙戊酸钠，都可以保护你。但我们得找着一个恰当的时机，把安非他酮用进去，用它来补充多巴胺，这样，注意力集中等能力在增强，还能减重，它是一种抗抑郁药，有这么多的正作用。之所以现在不能给你，是因为你用了阿立哌唑，如果用了奥氮平、阿立哌唑，那么都不能用安非他酮，原因是它们阻断多巴胺，安非他酮给你多巴胺，两者之间矛盾。阿立哌唑与来士普，这两个组合是可以的。如果当年我给你看病的话，在给你用阿立哌唑之前，会再给你一点安非他酮，看看你会不会转躁，如果转躁，我们就知道你的躁狂是什么原因了。你看起来很脆弱，一不小心就会让你转躁。但总的来说，你不是双相，因为如果是双相，这么长时间了，已经超过两年了，怎么也应该有一次真正的躁狂发作，药物诱发的躁狂不叫躁狂，所以现在听起来你整个的病史像适应障碍伴抑郁，适应障碍的原因是人际关系适应不好。我怀疑你现在是不是也不去交男朋友？
195.来访者：是的。
196.Z 医生：就是你人际关系本身适应有问题，学业适应问题，工作适应问题，你是一大堆适应问题，因为你是个不闯的人。像刚才你爸爸说，咱们这么大个，面对欺负你的小朋友会搞不定，说明你一定不是很有手段的人，很有手段的人吓唬都把她吓得找爹、找妈。所以我感觉你是适应障碍伴抑郁。但你又对这些药物特别敏感，只要一给你用抗抑郁药，有劲了，你本身就变得兴奋起来了，那我们就得小心给你用药。所以目前你用药是合理的。
我再说一遍，诊断是适应障碍伴抑郁，生物学治疗是先继续用来士普加上阿立哌唑，运用运动的办法来降低体重，提高能量，但我得观察找个机会给你补充安非他酮，但不能和阿立哌唑一起用。第二就是做认知行为疗法，把灵魂和外表匹配起来，你的支持系统看来都挺好，家长都没逼着你挣钱，也没逼着你找男友，所以不要给自己加压。你才20多岁，非常好的年龄。所以这期间，得找一个人教你怎么跟人相处。这些相处的问题可能来自自卑，你焦虑跟人家交往，总认为自己不行，得让你提高自尊心。
197.来访者：嗯。
198.Z 医生：社会学的干预是尽量不要增加环境压力，不要熬夜、搞人际关系，或处于比较复杂的环境。好消息是你不太像得了重性精神病，也没有家族史，对药物还这么敏感。那我觉得你下一步的治疗就是继续去观察，现在看起来这两个药还不犯相，原来的药好像用得有点问题，尤其是怡诺思，明显转躁还继续使用，是不正确的。不能拿一个药引起躁狂，用第二个药治疗躁狂，这样治疗就没完没了。可能看到你外形大块，想给你足剂量用药，但你明显对化学物质敏感，这说明人的体型大小与对药物的敏感性不是一回事。我看到一个特别高大的人，喝一瓶啤酒倒地上了，反而有些看着瘦小的人，喝一瓶白酒没事。所以这个化学物质的敏感性，跟我们本身的高矮胖瘦不完全成正比。
199.来访者父亲：我再插一句，我们家，我父亲，包括我，对这个精神类药物特别敏感。因为我们都做过手术，我父亲用麻醉药出现幻觉，我也是。所以我们这种人一吸上毒什么的肯定麻烦，碰都不能碰。
200.Z 医生：你看这就对了。
201.来访者父亲：她肯定这方面反应也是非常严重。
202.Z 医生：所以这个病史更受限，她像是药物引起的躁狂症状，原因就在这。所以她为什么对这类的药物这么敏感，却还用一个转躁比较强的药？来士普是转躁弱的药，所以后来就没问题了，这并不是说明她有双相，这是好事，没有得重性精神病。但得了轻度的精神障碍，你跟太太也是这种情况，看起来是特别温柔的人，实际上跟外表是180 度反差。问题是你没有把她训练成特别结实、特别闯的人，就变成一家都很温柔，出去后不知道怎么适应，变得适应不了这个社会。我们得通过心理咨询训练，不主张多用药。这样讲病史就更对了，我的直觉你不是典型的双相。但适应问题需要心理咨询，没有一种药物让你上进、让你变得闯。至少得赶上你爸爸这样的精神头，你俩比较起来感觉他比你年轻，那就不对了，我们要比他年轻。温柔是对的，是指与人温柔相处，做事不需要温柔。
203.来访者父亲：因为她住校，从小就自己保护自己。你看她学习这么好，在学校却还是自卑。她内心不强大，老是这么自卑，老师觉得她好，老师都说她好。
204.Z 医生：是，好像小绵羊似的，她是这种“好”，听话。
205.来访者：就是觉得自己不行。
206.Z 医生：自卑。
207.来访者：确实比较自卑，就是自我意识一直都没有建立起来。
208.Z 医生：对，但你足够的好，你家里有支持资源，你自己也不错，读了两个硕士，还有工作，在人群中已经属于前10%的了。我说这话不是故意夸你，在中国，60%、70%是农村人，没有接受任何正规的教育，连本科毕业都到不了。我今年53 岁，我们当年只有3%的人上大学， 97%的人大学都没上过，你取得硕士学位，还有什么可自卑的？但这个事实并不能叫你不自卑，我们得慢慢去帮助你，重新建立信心，需要心理咨询，所以我认为你的治疗是以心理咨询为主而不是以药物为主，直觉告诉我，你不是双相障碍，不是精神分裂症，这是好事。
所以不用那些重的药，目前这两个药已经足够好了。来士普是比较轻的药，阿立哌唑是心境稳定剂，是抗精神分裂药物里最弱的，等于是辅助性的作用。好嘞，谢谢你今天参加访谈，做得非常好。
209.来访者及父亲：谢谢医生。
210.Z 医生：不客气。
 
小结
这个案例展现了“适应障碍”与“双相障碍”的诊断与鉴别诊断，还让学员看到了“药物所致的双相障碍”可能是什么情况；与此同时，概念化咨客以及她的情况，找出一条线索，可形象地概括为“灵魂温柔的胖子”，缺乏闯劲，对环境适应性差，她的父母也是这种类型，且不曾有双相症状；因此更清晰地梳理出咨客不太像典型的“双相障碍”，而是适应障碍伴抑郁，所谓“轻躁狂”或“躁狂”的症状很可能是用药所导致。
 
张医生点评·督导
 
她的双相症状是抗抑郁药所引起的
患者是药物所诱发的双相症状，已告诉你明确的用药史，所以这样的患者不能诊断双相障碍，最多是DSM-5 中“抗抑郁药所致的双相障碍”。我们还要继续观察，如果未来有一次自然发生的躁狂，或者超出抗抑郁药作用的效应，再去诊断双相障碍。为什么说她现在没有超出抗抑郁药作用的效应呢？因为她说怡诺思使她转躁，吃了来士普就没问题了，听上去不对。除非有一天，怡诺思没使她转躁，来士普使她转躁，或者来士普没使她转躁，安非他酮使她转躁，这患者可能真的是双相。因为这两种药没有这个作用，超出药物作用范围了，而她现在还处于药物作用的正常范围，一停了药又回到抑郁。
依据病史，这个患者毫无疑问有双相的表现，下一步就要看是双相Ⅰ型、双相Ⅱ，还是药物所致的双相障碍？问询中，能发现她所有的躁狂、轻躁狂的发作都是在用药之后，而且全部都是在用了最容易转躁，像怡诺思，这类药之后，所以不能诊断双相障碍，因为真正的双相障碍是在自然状态下发生的。现在我们仍然不能百分之百排除双相障碍，躁狂的发作也可能正好与用药时间吻合。
继续询问，发现患者基本都是有压力的时候发作。她说在学校非常自卑，你再看这一家子都非常温和。虽然外形上都是高大、胖，但却是gentle soul，非常温柔的巨人，说话也轻声细语。患者明显显得自卑，但双相的人都感觉特别好，尤其在抑郁减轻的时候，简直又恢复到世界之巅，感到全世界只有我行，听起来这两个人都不是这样。双相本身还是耗能的过程，即使是处于抑郁，很快也会回去，能看到能量的转换，但患者不是这样。领导对她怎么评价？不求上进，动作比较慢，有拖延症，不像年轻人。她自己说又爱吃、又爱睡，这些都表现出一种低能状态。她说在学校时就是小绵羊，是老师的好学生，那时都没有这种表现，家里两边都没有双相病史。那怎么会变成这样？听起来我就越发疑问。
那假设是药物带来的躁狂症状，那么，她用到怡诺思，一点点就会转躁？怎么解释呢？她对药物怎么会这么敏感？她父亲说了，家里人都很敏感，随便用一点什么药麻醉，都能变得幻视、幻听，这患者明显对药物敏感，药物一撤，换上来士普，就没有躁狂。所以像这样的患者，应该从用安非他酮开始，其次用来士普，甚至它俩的组合，而不要直接用怡诺思，当时如果发现有疑似轻躁狂，就不能继续这么用，所以相当于诱发出了双相。
所以我认为她是适应障碍，她是C 类人格，但我们不诊断人格障碍，因为暂时没有达到障碍，只是紧张，准确说，是C 类人格特质。因为过集体生活惯了，被别人决定惯了，难以适合留学的生活，在留学期间崩盘的，都是这样的人。难以适应留学生活，难以适应情感生活，难以适应工作，那不都是跟适应有关系的、诱发的抑郁？这样解释，更符合精神动力学。
她是适应障碍伴抑郁，但有很多次抑郁发作，如果在一些生活应激事件之后出现抑郁情绪，症状够抑郁障碍的诊断标准，那还要给她抑郁障碍的诊断，但得标上有压力源，继续观察。而且患者抑郁的时间超过两年，我怀疑她很快就会变成持续性抑郁障碍，我刚才反复问她有没有两个月变好，假如在两年中没有任何两个月好，都是一个月、半个月好，然后又变重，那就是持续性抑郁障碍。如果持续跟踪她，这一年下来就知道了。
 
现场头脑风暴
 
问题一：今天看老师的问诊，对一元论感受特别深，对来访者进行访谈，要非常严谨，不能只看到一些症状就去妄加猜测。规范性是特别重要的。
Z 医生：很好。假如你现在还没有很多精神药理学知识和诊断知识，至少要学临床访谈，学临床思维，非常重要。我们的课程每周都讲精神医学访谈，学习如何去写病例，收集哪些信息，进行行云流云的谈话。因为我们的临床心理学是基于对话的治疗学艺术。这过程中还涉及家属，如何和家属访谈等。这本身是一门学问，一年下来坚持住，就能够有收获。
这些病都是越讨论越清楚，比如今天你看到有抗抑郁药引起的双相，回去就看书，这章就学会了。因为一共只有280 种疾病，学到一定程度它就重复了。
 
问题二：这个案例中的来访者其实工作压力已经不大了，领导也不给她派任务了，这算不算应激源已经没有了，但还是有症状？
Z 医生：应激源没有了，要有六个月的恢复，才不算适应障碍，她还没到六个月，这是第一。第二，她现在的抑郁还没好，上一次的抑郁，是压力太大、崩盘了，即使现在没有压力了，但大脑还是回不过来。因为她本来心理防御机制就不很健康，看着结实，但一说话就令人感到唯唯诺诺。有很多看起来强壮的人，实际上还特别温柔，相反，很多看上去很纤细的人却特别坚强。
追问：刚刚提到她的舅爷有精神病，住过院。这个会有一定的遗传上的影响吗？
Z 医生：这个亲属关系太远了。精神病的遗传是多基因素，非常有意思，爷爷与孙子之间的遗传就要比父亲与孩子的遗传弱一倍以上了。她这个是舅爷爷，不是亲爷爷，就等于是爷爷的弟弟了，影响明显要弱了很多。
追问：刚刚还提到有人际关系问题的人，不适合去做团体治疗，不是还有一种说法，讲他们可以从团体中学习人际交往的技巧吗？
Z 医生：不是这样的，就像有关节炎的人不适合跑步。需要先去做个体咨询，把技能掌握好了，再去做团体咨询。比如有社交焦虑的人，你第一反应不能是把他放到群体里接受冲击，否则是要被冲昏过去的，不是更麻烦吗？怎么办？我经常告诉人家，你看人会紧张吗？他说是的，我就教他注意对方两个眼睛之间的鼻子，这样一看，你就看不清他的眼睛，所以就朦朦胧胧。有一个人唱歌特别好，而且是当着很多人的面，他告诉你，其实我只是看着正前方，灯光一打开，你从下边看他是亮的，而他看着观众，实际上却啥也没看清，所以就不会有焦虑了。所以教这种人别盯着人家的眼睛，而是看对方两个眉毛之间那块，还挺像含情脉脉的，练好了以后，再到真的人群中去。但你不能把C 类人格特质的人直接放到社交群里，给他做团体咨询，那不是要了她的命吗，她自然就不舒服，感到焦虑，表现反常，甚至话多。这种反常是你诱发出来的，不是自然状态下发生的。咨询师说她在团体咨询情况下紧张、话多，就认为她有躁狂表现，这对吗？那么诊断标准去哪儿了？这样诊断躁狂的标准就太低了。
反馈：我明白了，就是要先在个体咨询中掌握了技巧，然后再去团体咨询中做练习。
Z 医生：对的，还有表演焦虑，有个小提琴家，在台上紧张，我就让他在我和其他患者面前练。我说你给我们的患者拉一拉，他说患者并不是真的评委，我说你假设他们就是，你怎么知道人群中没有人懂小提琴呢，这样慢慢练习，焦虑就好一些。下次演奏的时候，我再给他用点心得安。这样一配合，他就没有问题了。但不能直接放到团体中。你明知道这人说话这么自卑，把她放到一大群陌生人中，那不是要把她压垮了吗？所以治疗本身不能给人带来创伤，边缘型人格障碍，C 类人格障碍，社交焦虑障碍，这类都不适合直接做团体咨询。
 
问题三：她现在应该还有抑郁情绪，您让她用0 到10 分评分，她评3 分。她又说现在跟陌生人交往有障碍，工作能力不好，那为什么不认为是抑郁症导致她社会功能的缺陷呢，而认为她是适应的问题呢？
Z 医生：不是，她的人际关系问题不是抑郁障碍导致的，平常就是这样，她爸爸说她一直都这样。
追问：她是一直自卑，但她人际关系挺好的。
Z 医生：没有，她爸爸说她一直都是这种情况，她说现在压力解除了，她也并非最抑郁，但出去还紧张，不愿跟人打交道，希望宅在家里。
反馈：我弄反了，3 分已经是不太抑郁了。
Z 医生：0 分是没有抑郁，她如果7 分8 分，那说明还是很抑郁。如果患者评分5 分以上，那当然要以治疗抑郁症状为主，但她现在是3 分，你不能说人际关系问题是抑郁引起的。所以我认为怎么她也得超过5 分，才能说是抑郁引起的，否则还是适应不好带来的。她爸爸说她一贯这样，我怎么也看不出这是个能闯荡的孩子。你看她眼睛没神，躲着你，外形是大块头，但实际上是非常软的一个人。
追问：如果考虑她是适应障碍导致的抑郁情绪，现在她这个抑郁症状大部分消失了，也是挺好的状态，为什么不考虑停药呢？
Z 医生：对，刚才说了，得通过运动，通过心理咨询把情况稳定了再考虑停药，否则又容易复发了。因为一次次的复发，最后就不好治了。我们见好就收，现在不给她调药，也没加药，利用这期间抓紧用别的方法治疗，教她应对机制，逐渐让她去面对社会的挑战。
追问：就是说如果您是这个患者的医生，您是打算给她停药的？
Z 医生：6 个月到12 个月以后可以停药，如果变化快，也可能是6 个月，这期间我会让她减肥，让她运动起来，让她有精神头。你看她一个27 岁的女孩，到现在连男朋友都没混上，这能正常吗？说明她没有精力来管这些事。一个27 岁的人，基本上既能处理好事业，也能谈感情，不一定结婚，但至少找个男朋友。到她这儿变得好像快退休了，所以领导认为她不像个年轻人。
 
问题四：今天听老师讲这个案例，我原本以为看到了一个非常典型的双相障碍，经您一鉴别，我突然感到，还是绕到症状里了。
Z 医生：是的。
追问：从症状到精神动力发展，从她的家庭、从小的成长经历、一贯的性格表现，看看是不是符合症状、诱因是什么，一系列串起来，如果能解释通，才能说诊断得对，如果解释不通，那就应该另有蹊跷，是吧？
Z 医生：对的。所以对双相诊断，我认为可能是正确的，但刚才我说的药物导致的双相，可以替代解释得更合理，那么前面的假设就会有问题。所以看病要了解患者，再了解他的什么病，而不能只看症状，原因就在这里。
反馈：是的，这还是概念化、一元论在具体案例中的应用，谢谢老师。