小编简述：每周五在本站刊载美国官方唯一承认使用的《精神障碍与统计手册》(简称：《DSM-5》)中文版有关精神障碍方面的名词解释及诊断规范，由美国精神医学专家张道龙团队主译，由“在线精神健康大学《督导与研究》”提供资料来源。


 
一、强迫症
开班以后看到很多人都有强迫症，甚至还有漏网二三十年的强迫症，为什么会这样呢？因为有时候不知道怎么诊断强迫症。一般都知道病人有焦虑了，本质上就是强迫思维让你产生巨大的焦虑，强迫行为让你能够释放出这种焦虑，只要把握住这一点，基本上就不太会容易误诊。从时间角度来讲，它没有病程的要求，但每天基本上得花一小时或者更长的时间。
常见的主题经常是怕脏，这种人特别喜欢清洁，窗明几净，去强迫症患者的家里跟普通人家里不一样，不仅仅是干净，基本上能做到一尘不染。第二，是关于对称，我回到家里愿意衣服、裤子随便扔一扔，感到放松，因为单位穿得都非常整齐，回到家里不愿意再那么拘谨，这种人则是前脚走，后脚衣服给你叠好，短期可以，日常生活天天这么弄就特别不方便。第三，不可改变的想法，其中最常见的与宗教有关，很多宗教狂，我说的不是正常信仰宗教的人士，按照固定的时间，读固定的章数，很明显有效率，结果是他非常机械地去读经。所以这些所谓虔诚的人中，有很多都是病人，但是不能倒过来说。第四，关于性，例如总是认为性很肮脏，这种人很难在现代社会中生活，古代可以做修女，现代社会比较麻烦了，跟大家变得格格不入。
存在强迫思维、强迫行为，达到破坏性的程度，一般花一个小时以上整理东西，影响工作、生活和学习，在强迫症诊断标准里面必须有这一条。仅仅有这些行为，没有别的毛病，那不算。
强迫症是排名前十的严重的精神障碍，过去告诉过你们一个不成文的规律，为了记忆方便，不是绝对的，基本以1%为界，越严重的疾病越少，基本上发病率低于1%，往多了说不会超过2%，超过2%就算常见病了。
目前，强迫症的病因不是很清楚，根据神经影像学、遗传学、神经标志物、病因的相似性，治疗上可以使用类似的方法。这一类的障碍首先都是用大剂量的SSRI，有时确实发现一种SSRI 效果不好，那就换一种。这病不是主要靠药物来治疗，还要配合心理咨询或者心理治疗，经常用的是CBT 认知行为疗法或暴露预防反应，让他摸他认为的脏东西，让他洗平时三分之二的次数，不让他洗就觉得焦虑，事先教给他一些放松技术，深呼吸、跑平板机，慢慢就抑制住了。社会方面，不能给这样的人压力。这是广泛意义上的焦虑的一种，只是比较特化、极端，更严重。在DSM-4 的时代，强迫症本身就是焦虑障碍的一种，现在根据脑内的神经环路，发现基本上问题出在扣带回区域，所以有时候跟普通焦虑还不太一样，用的药物剂量也不一样，基本上使用生物、心理、社会模式来治疗强迫症。现在对于最严重的强迫症，可以做手术，有了核磁共振、CT 定向，定向比较准，捣毁的副作用比较小，治疗的病人90%以上有效。在麻醉情况下只有有限的创伤，手术总体非常安全，也是我们精神障碍唯一能做手术治疗的疾病，效果得到认可。除非把神经认知障碍里，帕金森氏病所致的神经认知障碍也算一个，也是可以手术的，深度脑刺激手术，电击刺激锥体外系系统，使他变好。
 
二、躯体变形障碍
强迫症好诊断，不好治疗，多数都能缓解，但是不太容易直接治好。我们在这一章里面，还有很多其他的疾病，例如，躯体变形障碍，都是有先占观念，有一个小的瑕疵，认为瑕疵很严重，在美国经常缠着整容医生、耳鼻喉医生，整容医生在美国有计算机软件，告诉他，我们不能做就是不能做，做完效果差，就会转介给精神科医生。因为是脑子里的病。在国外遇到这种事儿肯定先治强迫症。躯体变形障碍是这样，普通强迫症那么多主题，他这个明显就专门跟自己的躯体外貌有关系，是特定的强迫症。
 
三、囤积障碍
囤积障碍的强迫思维是一定要攒东西，这个攒东西不是收藏，不是集邮，是专门攒一些东西，基本都是没有什么价值的破铜烂铁，没有什么经济效益，甚至还损害他自己的居住环境，把屋子、院子占满了，以至于当地政府经常因为卫生原因来找他麻烦，怕他攒这些东西引起火灾、生寄生虫。虽然囤积物品妨碍了他的生活，但他还坚定不移，认为这些东西有存在的必要，很少扔旧的东西，这是强迫症的一种表现。过去在DSM-4 里，没有把它当成一个病。这些行为日常生活中多少都有一些，但很明显没有严重到过线，关键在于这个事儿对你有多大的影响。
 
四、拔毛障碍
通常开始只是拔掉几根头发，后来发展到只要有压力就拔，拔到需要掩盖和化妆，这些都是人类正常行为的极端表现。之所以叫作《精神障碍诊断与统计手册》，是指必须达到诊断标准，不是说有点行为就诊断疾病。推而广之就知道，即使是恋物癖，偶尔一次也不是什么病。人体的功能，在我看来都有一个范围，一旦超过一定的统计标准才算有毛病，之内都是可以接受的。
我听说过一例拔毛造成的肠梗阻，很明显有问题，拔完之后，可能他不方便扔，就直接吃下去了。拔毛缓解他的焦虑，不拔不行，拔完之后焦虑就降低了，那也是强迫症，只是主题是拔毛。
 
五、皮肤搔抓障碍
搔抓皮肤，就是抠皮症，不抠就焦虑，抠完就感染，都是这类的病，焦虑的病人很明显有这个毛病，手去抠不该抠的地方就容易感染，要及时诊断，它的治疗不像皮肤病，皮肤科转给精神科了，我们要知道为什么会是这样一种情况。
DSM-5 将这个病直接分到“强迫及相关障碍”一章，很明显是告诉我们如何治疗，上述这些疾病都可以采取同类的方法治疗。
此外，使用药物的过程中，患者也可能伴随这些事儿，要标注，不是原发性的。由于其他躯体疾病也可能出现强迫及相关障碍，所以也要单独标明。有一个患者，大家一开始不知道他用了毒品，每次用完之后就抠自己的皮肤。要注意鉴别，不用药、不吸毒的时候是不是有强迫，鉴别诊断很重要。还必须注意，所有的表现都不能出现在谵妄的过程中，因为谵妄中的患者不知道自己做了什么，定向力也没有，有的还出现精神病性症状，也不能诊断为精神病，就是谵妄。
 
答疑
 
苏龙医生：我们经常会在儿童的群体里看到小孩吮吸手指，父母反复制止，停不下来，没办法纠正，这种行为算不算强迫呢？
张道龙医生：咬手指甲盖，这行为很明显是强迫行为，但不一定是强迫症。人跟动物一样，小孩没别的事儿，整天对身体使劲，专门有这么一段，是一种探索。西方专门做一种生物指甲油，吃了不中毒，但是麻辣的，给他抹到手指甲上，孩子就不敢咬了，通过物理区隔来纠正。另外，还可以戴手套，咬着、咬着，感觉没意思就不咬了。否则，手是最脏的地方，就容易腹泻、感染。
 
李志梅医生：强迫型人格障碍与强迫症之间有联系吗？是一个系谱吗？
张道龙医生： 没有关系！虽然在焦虑层面他们相关，都是焦虑，不这么做不行，这是一样的。强迫症指的是先有强迫思维再产生强迫行为，强迫型人格障碍是人际关系障碍，跟人相处比较机械、追求完美，讲究次序。理论上人格障碍都可以跟这些疾病共病，但实际很罕见，因为两者强调的重点不一样。强迫症的人一般都没有人际关系障碍，所谓的人格障碍一般都没有强迫症。
李志梅医生： 这两个疾病的核心特点不一样，强迫症是强迫思维产生强迫行为，释放他的焦虑，而强迫型人格障碍是追求完美的性格导致他的人际关系障碍，是这样的吗？
张道龙医生： 对的！OCPD 的人追求次序、完美，跟着流程走，科学家一般都得这特质。强迫症的人，一般都没有人际关系障碍，只是在家里强迫洗手。在焦虑这层面，它们是一致的，它们可以共病，但不是一个病。
李志梅医生： 强迫症是一个人的事儿，强迫型人格障碍是他跟别人之间的事儿，背后驱动的都是焦虑情绪。
 
李志梅医生： 还有一个问题，有一个病人，没有妄想，拔毛持续多年，他没有感觉痛苦，没有尝试停止拔毛，有反复清洁，算不算拔毛症？
张道龙医生： 不算，只要没影响他的工作，没影响他谈恋爱结婚，那就不算障碍。
 
李志梅医生： 强迫症也是从焦虑一步一步发展过来的？
张道龙医生： 一般多少有点焦虑才极端，不会生下来就洗手，有很多人一辈子泛化都没有特定，有一部分人就变成了只是对一种东西焦虑。所以过去认为强迫症是焦虑障碍中的一种。像广泛性焦虑，先是广泛焦虑，后来出现特定恐怖症、强迫症，都是后来发展的。
李志梅医生： 明白了，老师这么一讲，发展趋势和来龙去脉就清楚了。如果发现有这个苗头，还是应该及早治疗，免得再继续发展严重。
 
李志梅医生： 有一个人，一紧张就抠手指甲，不停地抠，没到出血的程度，他的指甲从来留不起来，这算是抠皮症吗？
张道龙医生： 不是，这是强迫症的一种，如果只是看着短一点，没有大的问题。如果自己觉得痛苦，控制不住，感染、出血，不能让别人看，别人一看就把手藏起来，影响生活、工作、学习，就是强迫症。这是同一类的病，得去治疗焦虑，把焦虑降低了，就不去抠手了。
 
李志梅医生： 小孩压力大或者学习的时候喜欢拔头发，这也是缓解焦虑吗？
张道龙医生： 对的，最严重的时候就是拔毛症，拔毛能缓解焦虑，但一般到不了拔毛症的程度，人群中类似这样的病都是接近2%的患病率，强迫症1%。基本上2%以下都不算常见病，5%以上就算了，这是常见病，这两者之间是灰色地带。偶尔拔一拔没事儿，拔到别人注意到了，他自己也觉得痛苦，明显看着头发秃一块，这就是强迫症了。
 
苏龙医生： 在强迫思维、强迫行为导致焦虑以及释放焦虑这样的过程里面，会发现有些患者发展出自己的适应方式来，习惯了强迫的行为或者思维，他自己都忽略了这样一个状态，觉得自己好像没有问题，觉得自己功能也不受损，这怎么看待呢？
张道龙医生： 这不是病了，永远坚持、感到痛苦、影响功能才是病。例如，在家里就爱拖地板，一年换一次地板，有钱，愿意换，不妨碍别人，当然不能诊断病了。无论自我是否发展出策略，原则就是原则，就是为了不把疾病诊断泛化，每个人多少都有点毛病，人怪并不是病，怪到了自己感到痛苦、影响别人，这才是精神障碍。
 
张道龙医生： 总结一下，强迫思维产生焦虑，强迫行为释放焦虑。达到强迫症诊断标准的患者就诊断为强迫症，没有达到标准的就治疗焦虑，运动、减压都会减少他的焦虑，有时是一个过渡阶段，到了一定时候就发展为强迫症了。

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